Zapisz się na kurs

Akademia Zdrowia Kielce > Zapisz się > Zapisz się na kurs

    Wybierz oddział:*

    Kierunek nauczania:*

    DANE PERSONALNE:

    Imiona:*

    Nazwisko:*

    Data urodzenia:*

    Rok:

    Miesiąc:

    Dzień:

    Miejsce urodzenia:*

    ADRES ZAMIESZKANIA:

    Kod pocztowy:

    -

    Poczta:

    Ulica:

    Numer domu:

    Nr mieszkania:

    Miasto:

    Województwo:

    DANE KONTAKTOWE:

    Adres e-mail:*

    Telefon:*

    DODATKOWE INFORMACJE:


    W przypadku kursów maturalnych podaj w której klasie jesteś w momencie zapisu na kurs?

    W której klasie jesteś:


    Jeśli masz inne pytania albo uwagi odnośnie kursu, proszę napisz poniżej:

    Uwagi:


    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Akademię Zdrowia Izabela Łajs w celach marketingowych


    * Administratorem Państwa danych osobowych jest Akademia Zdrowia Izabela Łajs z siedzibą w Justynowie (95-020) przy ul. Głównej 81 Pani/Pana dane osobowe przetwarzamy w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji na kurs lub szkolenie przez Akademię Zdrowia, lub udzielenia odpowiedzi na zadane przez formularz kontaktowy pytanie. Więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych, w tym i innych celach oraz Państwa prawach znajduje się na tej stronie Polityka prywatności


    * - pola wymagane